Czy w leczeniu otyłości nie zaczynamy gubić człowieka?

O medykalizacji otyłości, farmakoterapii, traumie i sprawczości pacjenta.
Coraz więcej lekarzy zajmuje się leczeniem choroby otyłościowej. Coraz więcej mówi się o jej biologicznych uwarunkowaniach, przewlekłym charakterze i konieczności zapewnienia pacjentom odpowiedniej opieki medycznej. Firmy farmaceutyczne finansują szeroko zakrojone kampanie edukacyjne, a nowoczesne leki na otyłość stają się jednym z najważniejszych tematów współczesnej medycyny.
I z jednej strony bardzo mnie to cieszy.
Przez wiele lat osoby z otyłością spotykały się z niezrozumieniem, stygmatyzacją i sprowadzaniem ich problemów do braku silnej woli. Uznanie złożonych biologicznych uwarunkowań otyłości pomaga odejść od krzywdzącej narracji, zgodnie z którą wystarczy mniej jeść, więcej się ruszać i wykazać odrobinę dyscypliny.
Rozwój farmakoterapii również jest ogromnym osiągnięciem. Dla wielu pacjentów leki oznaczają realną poprawę zdrowia, jakości życia i możliwość uzyskania efektów, które wcześniej pozostawały poza ich zasięgiem.
Ale jednocześnie, jako dietetyk i psychodietetyk, z rosnącym niepokojem obserwuję kierunek, w jakim zmierza część publicznej debaty o otyłości.
Obawiam się, że w procesie medykalizacji otyłości zaczynamy tracić z oczu człowieka, jego historię i jego sprawczość.

Od obwiniania do bezradności?

Przez lata osobom z otyłością powtarzano: „To twoja wina. Gdybyś naprawdę chciał, schudłbyś”.
Dzisiaj coraz częściej pojawia się inny przekaz: „To przewlekła choroba. Twój organizm broni wyższej masy ciała. Biologia jest silniejsza od twojej woli. Bez leczenia farmakologicznego trudno będzie ci utrzymać efekty”.
Pierwsza narracja obarczała człowieka nadmierną odpowiedzialnością. Druga, jeśli zostanie przedstawiona w sposób uproszczony, może pozbawiać go poczucia wpływu.
Oczywiście rzeczywistość jest bardziej skomplikowana. Biologiczne mechanizmy regulacji masy ciała rzeczywiście mogą bardzo utrudniać jej redukcję i utrzymanie. Nie każdy pacjent może osiągnąć wystarczającą poprawę zdrowia dzięki samym zmianom zachowań.
Ale czy z tego wynika, że powinien postrzegać siebie jako osobę bezradną wobec własnej fizjologii?
Moim zdaniem nie.
Można nie ponosić winy za rozwój choroby, a jednocześnie zachowywać sprawczość w procesie leczenia.
Sprawczość nie oznacza pełnej kontroli nad masą ciała. Nie oznacza też obowiązku radzenia sobie bez pomocy medycznej.
Oznacza możliwość podejmowania świadomych decyzji, rozumienia własnych potrzeb, wpływania na swoje zachowania i aktywnego uczestniczenia w procesie zdrowienia.
Również decyzja o rozpoczęciu farmakoterapii może być wyrazem sprawczości.
Problem pojawia się wtedy, gdy pacjent zaczyna wierzyć, że poza przyjmowaniem leku niewiele od niego zależy.

Leczymy otyłość. Ale czy pytamy, skąd się wzięła?

W debacie o chorobie otyłościowej bardzo mocno podkreśla się, że jest ona czynnikiem ryzyka licznych zaburzeń i chorób: cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, bezdechu sennego, chorób sercowo-naczyniowych i wielu innych.
I słusznie. Związek nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej z rozwojem części tych schorzeń jest dobrze udokumentowany.
Ale chciałabym, żebyśmy równie często zadawali pytanie odwrotne:
A co, jeżeli u konkretnego człowieka otyłość nie była początkiem problemów zdrowotnych, lecz również ich konsekwencją?
Konsekwencją wieloletniego przeciążenia psychicznego, depresji, zaburzeń lękowych, przewlekłego stresu, traumatycznych doświadczeń czy trudnych relacji w dzieciństwie?
Co, jeżeli jedzenie przez wiele lat było jednym z nielicznych dostępnych sposobów regulowania napięcia i emocji?
Co, jeżeli zmiany masy ciała wiązały się z bezsennością, przyjmowanymi lekami, przewlekłym zmęczeniem, ograniczeniem aktywności czy warunkami życia, na które pacjent miał niewielki wpływ?
To nie są wyłącznie psychologiczne hipotezy.
Badania wskazują na istotny związek pomiędzy niekorzystnymi doświadczeniami z dzieciństwa (ACE, Adverse Childhood Experiences) a zwiększonym prawdopodobieństwem występowania otyłości w dorosłości.
W metaanalizie opublikowanej w 2024 roku w „Journal of Psychiatric Research”, obejmującej 46 badań, wykazano, że osoby z historią niekorzystnych doświadczeń z dzieciństwa miały wyższe szanse występowania otyłości w dorosłym życiu (OR = 1,48).
Istnieją również badania wskazujące na związki PTSD, C-PTSD, depresji i przewlekłego stresu z otyłością.
Nie oznacza to oczywiście, że trauma zawsze prowadzi do otyłości ani że każda osoba z otyłością doświadczyła traumy. Same zależności obserwacyjne nie pozwalają też automatycznie wnioskować o przyczynowości.
Oznacza natomiast, że historia życia pacjenta może mieć znaczenie kliniczne, którego nie sposób uchwycić za pomocą BMI, pomiarów antropometrycznych czy badań laboratoryjnych.
I być może powinna zajmować znacznie więcej miejsca w procesie diagnostycznym.

Farmakoterapia? Tak. Ale jako element kompleksowego leczenia

Chcę w tym miejscu podkreślić coś bardzo ważnego.
Sama pracuję z pacjentami chorującymi na otyłość, którzy korzystają z leczenia farmakologicznego.
Widzę, jak dużym wsparciem potrafią być dla nich leki. Jak zmniejsza się uporczywe zaabsorbowanie jedzeniem, jak łatwiej im rozpoznawać sytość i jak odzyskują przestrzeń na inne aspekty życia.
Zdarza się również, że sama sugeruję pacjentom rozważenie farmakoterapii i konsultację z lekarzem zajmującym się leczeniem otyłości.
Nie mam więc potrzeby przeciwstawiania farmakoterapii pracy psychodietetycznej. Przeciwnie — uważam, że mogą się znakomicie uzupełniać.
Nowoczesne leki oddziałują na złożone mechanizmy neurohormonalne związane z apetytem, sytością, zachowaniami żywieniowymi i metabolizmem. Ich skuteczność jest dobrze udokumentowana.
Ale jeżeli pacjent przez wiele lat doświadczał przewlekłego napięcia, zaburzeń snu, trudności z regulowaniem emocji czy poczucia zagrożenia, to czy samo zmniejszenie apetytu rozwiązuje wszystkie jego problemy?
Nie.
Może natomiast znacząco ułatwić leczenie, zmniejszyć obciążenie związane z nadmiernym apetytem i stworzyć przestrzeń do pracy nad innymi obszarami zdrowia.
Warto przy tym pamiętać, że po zakończeniu farmakoterapii u wielu pacjentów dochodzi do ponownego wzrostu masy ciała.
W obserwacji będącej przedłużeniem badania STEP 1, rok po odstawieniu semaglutydu i zakończeniu prowadzonej interwencji dotyczącej stylu życia uczestnicy odzyskali średnio około dwóch trzecich wcześniej utraconej masy ciała. Po 18 miesiącach waga wracała do punktu wyjścia.
Nie jest to argument przeciwko farmakoterapii. Wiele chorób przewlekłych wymaga długotrwałego leczenia.
Jest to jednak powód, by nie przedstawiać leku jako rozwiązania wszystkich problemów, które mogą współtworzyć obraz choroby otyłościowej.
Skuteczne oddziaływanie na mechanizmy podtrzymujące chorobę nie musi oznaczać usunięcia wszystkich czynników, które przyczyniły się do jej rozwoju.

Otyłość wymaga interdyscyplinarnego podejścia

Właśnie dlatego tak mocno wierzę w znaczenie współpracy specjalistów.
Leczenie otyłości nie powinno sprowadzać się do wyboru między lekarzem a dietetykiem, farmakoterapią a psychoterapią, biologią a psychologią.
To nie są konkurencyjne podejścia.
Lekarz może ocenić stan zdrowia, rozpoznać powikłania i wskazania do farmakoterapii oraz prowadzić leczenie.
Dietetyk pomaga rozwijać sposób odżywiania odpowiadający potrzebom organizmu i możliwościom pacjenta.
Psychodietetyk pracuje nad zachowaniami związanymi z jedzeniem, relacją z własnym ciałem, rozpoznawaniem potrzeb i mechanizmami regulacji emocji.
Psycholog lub psychoterapeuta może wspierać pacjenta w pracy nad trudnościami psychicznymi, które wpływają na jego funkcjonowanie i zdrowie.
Fizjoterapeuta pomaga odzyskiwać sprawność i dobierać aktywność do aktualnych możliwości organizmu.
Oczywiście nie każdy pacjent potrzebuje pomocy wszystkich tych specjalistów.
Każdy natomiast zasługuje na ocenę swoich potrzeb i dostęp do takiego wsparcia, które rzeczywiście odpowiada jego sytuacji.
Interdyscyplinarność nie powinna być jedynie hasłem. Powinna oznaczać rzeczywistą współpracę, komunikację i wspólne ustalanie celów leczenia z pacjentem.

Czy każda otyłość oznacza ten sam stan zdrowia?

W styczniu 2025 roku na łamach „The Lancet Diabetes & Endocrinology” opublikowano raport międzynarodowej komisji ekspertów proponujący rozróżnienie pomiędzy otyłością kliniczną i przedkliniczną.
W pierwszym przypadku nadmierna ilość tkanki tłuszczowej powoduje już określone zaburzenia funkcjonowania organizmu. W drugim występuje zwiększona ilość tkanki tłuszczowej, ale bez aktualnych objawów dysfunkcji narządów, choć z podwyższonym ryzykiem przyszłych problemów zdrowotnych.
To propozycja nowych kryteriów, a nie powszechnie obowiązujący standard diagnostyczny, ale pokazuje ważny kierunek myślenia.
Samo BMI nie mówi nam wszystkiego o stanie zdrowia człowieka.
Nie mówi również nic o jego doświadczeniach, relacji z jedzeniem, kondycji psychicznej, jakości snu, poczuciu bezpieczeństwa czy codziennych możliwościach dbania o siebie.
Dlatego nie chciałabym, abyśmy w imię walki z otyłością zaczęli utożsamiać zdrowie wyłącznie z określoną masą ciała.

Kto kształtuje narrację o chorobie?

Niepokoi mnie również rosnący udział przemysłu farmaceutycznego w kształtowaniu społecznego rozumienia otyłości.
Nie kwestionuję prawa firm farmaceutycznych do prowadzenia działalności edukacyjnej. Nie zakładam też, że kampania finansowana przez producenta leków jest nierzetelna.
Trudno jednak ignorować potencjalny konflikt interesów.
Producent leków ma naturalny interes ekonomiczny w zwiększaniu rozpoznawalności choroby oraz świadomości dostępnych metod jej leczenia.
Dlatego warto pytać, jakie aspekty choroby są szczególnie eksponowane w sponsorowanych kampaniach, a jakie pozostają na dalszym planie.
Czy równie dużo mówi się o społecznych uwarunkowaniach zdrowia, przewlekłym stresie, trudnościach psychicznych, zaburzeniach snu, doświadczeniach traumatycznych i nierównościach ekonomicznych?
Czy pacjent słyszy, że farmakoterapia jest jedną z dostępnych metod leczenia, czy zaczyna odnosić wrażenie, że bez niej nie ma szans na poprawę zdrowia?
Nie chodzi o przeciwstawianie medycyny psychologii ani farmakoterapii zmianom stylu życia.
Chodzi o to, żeby komercyjna dostępność określonej metody leczenia nie przesłaniała innych ważnych wymiarów zdrowia.

Redukcja masy ciała nie jest jedyną miarą zdrowienia

W swojej dwudziestoletniej pracy z pacjentami wielokrotnie obserwuję, jak silnie zachowania żywieniowe są powiązane ze stanem psychicznym, poziomem napięcia, codziennym przeciążeniem i sposobami radzenia sobie z emocjami.
Często praca nad odżywianiem oznacza znacznie więcej niż zmianę jadłospisu.
To uczenie się rozpoznawania głodu i sytości, odzyskiwanie zaufania do sygnałów płynących z ciała, poszukiwanie innych sposobów regulowania emocji, budowanie poczucia bezpieczeństwa i rozwijanie elastyczności w zachowaniach związanych z jedzeniem.
Nie wszystkie te zmiany od razu znajdują odzwierciedlenie na wadze.
A jednak mogą mieć ogromne znaczenie dla zdrowia i jakości życia.
Podobnie jak redukcja masy ciała nie musi oznaczać rozwiązania wszystkich problemów zdrowotnych, tak brak spektakularnej redukcji nie zawsze oznacza brak postępów w leczeniu.
Dlatego bliższa jest mi perspektywa regulacji zamiast kontroli.
Regulacji rozumianej jako zdolność organizmu do adaptowania się do zmieniających się warunków, ale także jako rozwijanie umiejętności rozpoznawania i regulowania emocji, potrzeb oraz zachowań.

Nie chcę medycyny bez leków. Chcę medycyny, która widzi całego człowieka.

Nie zgadzam się na stygmatyzowanie osób z otyłością i obarczanie ich winą za chorobę.
Ale nie zgadzam się również na narrację, która w imię destygmatyzacji może odbierać im poczucie wpływu na własne zdrowie.
Nie kwestionuję skuteczności farmakoterapii. Korzystam z możliwości, jakie stwarza ona moim pacjentom, współpracując z lekarzami.
Sprzeciwiam się natomiast sprowadzaniu leczenia otyłości do redukcji apetytu i liczby kilogramów.
Nie twierdzę, że otyłość zawsze jest konsekwencją traumy, stresu czy trudności psychicznych.
Uważam jednak, że te czynniki zasługują na znacznie większą uwagę, niż często otrzymują.
Chciałabym, abyśmy w procesie leczenia zadawali nie tylko pytanie:
„Jak pomóc tej osobie zmniejszyć apetyt i zredukować masę ciała?”
Ale również:
„Co doprowadziło ją do obecnego stanu zdrowia? Co go podtrzymuje? Jak możemy pomóc jej odzyskać dobrostan, poczucie wpływu i lepszą jakość życia?”
Bo otyłość może być chorobą, czynnikiem ryzyka kolejnych chorób, ale u części osób również konsekwencją wcześniejszych innych problemów zdrowotnych i trudnych doświadczeń życiowych.
Te perspektywy się nie wykluczają.
I być może największym wyzwaniem współczesnego leczenia otyłości nie jest już samo znalezienie coraz skuteczniejszych metod redukcji masy ciała, ale nauczenie się, jak korzystać z nich, nie tracąc z oczu całego człowieka.